28851 醫療保險學（高綱1789）

高綱1789

江蘇省高等教育自學考試大綱

28851　醫療保險學

南京醫科大學編（2019年）

江蘇省高等教育自學考試委員會辦公室

一、課程性質及其設置目的與要求（一）課程性質和特點《醫療保險學》課程是我省高等教育自學考試衛生事業管理（本科段）專業的一門重要專業選修課程，其任務是培養衛生事業管理專業應考者系統學習醫療保險的基本理論與實務操作，具體了解和掌握醫療保險系統的構成要素，醫療保險基金的籌集、管理和支付控制，我國對醫療保險管理體制的選擇，醫療保險市場供求均衡的實現，了解和掌握建立社會醫療保險及補充醫療保險，形成多層次醫療保障體系的意義。同時進行國內外醫療保險模式的比較，為我國醫療保險制度改革提供借鑒，了解城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的改革進程，了解新醫改進展及醫療保障體系建設，在將來的衛生工作中，為我國的衛生事業發展培養合格的管理人才。本課程在內容結構上可以分為五個部分：第一部分1-2章，主要介紹醫療保險系統的構成要素、相互聯系及各自的特點和作用，以及醫療保險和醫療保險學的一些基本概念和理論基礎知識；第二部分為3-8章，主要介紹醫療保險供求及供需平衡的實現，醫療保險基金從籌集到使用管理、費用償付與控制的一系列問題；第三部分9-10章，主要介紹醫療保險范圍與基本醫療的界定，醫療保險的醫療服務定點管理、醫療保險的醫療服務目錄管理，異地就醫和轉移接續管理，醫療保險管理體制的模式以及醫療保險風險的內涵、特征及醫療保險風險管理的程序和方法等；第四部分為11-13章，主要介紹醫療保險法律制度及對醫療服務供方、需方、社會醫療保險機構行為的監督，醫療保險評價的方法及指標體系，醫療保險管理信息系統等；第五部分為14-18章，評述國外醫療保險制度幾種主要模式的特點及發展趨勢，介紹城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度的構建，補充醫療保險的形式及建立多層次醫療保障體系的必要性，探討進一步完善我國城鄉醫療保障制度的對策建議。在闡釋醫療保險政策分析的基本范疇、基本因素和目標的基礎上，對醫療保險政策分析的一般步驟、技術方法和我國醫療保險政策實施的成效、問題及未來著力點進行了深刻論證。（二）本課程的基本要求1、了解并掌握醫療保險學的基本概念和理論知識；2、掌握醫療保險系統的構成要素及各自的特點和作用；3、理解并掌握醫療保險基金籌集、管理和費用償付控制的重要性及其方式；4、了解我國醫療保障制度改革發展的進程并對醫療保險政策存在的問題提出改進建議；5、了解并掌握國外醫療保險制度改革的模式、經驗教訓及對我國醫療保險制度改革的啟示；6、掌握建立社會醫療保險及補充醫療保險，形成多層次醫療保障體系的意義。（三）相關課程因本課程屬于社會醫療保險學，所以學習本課程前最好對社會保險學有系統的學習和掌握，并在此基礎上進一步學習《醫療保險學》，將會收到更好的學習效果。通過對社會保險學的學習將有助于我們對一些基本的概念和理論有一個初步的了解和掌握，便于我們更好地掌握醫療保險學方面的知識。二、課程內容與考核目標第一章 緒論1、課程內容本章主要介紹風險、疾病風險、保險的概念，社會保險的概念及特征、功能，醫療保險的概念、分類、基本屬性、基本特征、基本原則、社會作用，醫療保險學的研究方法和學習意義。2、學習目的與要求通過本章的學習，應當理解并掌握醫療保險的概念和基本原則，理解醫療保險的基本屬性、社會保險的功能，了解醫療保險學的研究方法和學習醫療保險學的意義。3、考核知識點與考核要求（1）領會：風險的概念，醫療保險學的研究方法和學習意義。（2）掌握：疾病風險的概念和特點，保險的概念，社會保險的概念、特征和功能，醫療保險的概念、基本屬性、基本特征和社會作用。（3）熟練掌握：醫療保險的分類，醫療保險的基本原則。第二章 醫療保險系統1、課程內容本章主要介紹醫療保險系統的含義及構成，醫療保險組織機構的含義、地位、分類和職能，醫療被保險方的構成、分類與消費特點，醫療服務提供方的概念、構成、分類與特點，實行定點醫療制度在醫療保險制度改革中的作用，政府在醫療保險中的職責和作用。2、學習目的與要求通過本章的學習，應當理解并掌握醫療保險系統的含義及構成，醫療保險組織機構的含義、地位、分類和職能，實行定點醫療制度在醫療保險制度改革中的作用，熟練掌握政府在醫療保險中的職責和作用，理解被保險方的構成、分類與消費特點，醫療服務提供方的構成、分類與特點。3、考核知識點與考核要求（1）領會：被保險方的構成、分類與消費特點，醫療服務提供方的構成、分類與特點。（2）掌握：醫療保險系統的含義及構成，醫療保險組織機構的含義、地位、分類和職能，實行定點醫療制度在醫療保險制度改革中的作用。（3）熟練掌握：政府在醫療保險中的職責和作用。第三章 醫療保險需求與供給1、課程內容本章主要講述了醫療保險需求的內涵、特點、影響因素和需求彈性，醫療保險供給的內涵、特點、影響因素和供給彈性，醫療保險市場供求均衡的實現和市場失靈的表現及應對。2、學習目的與要求通過本章的學習，應當掌握醫療保險需求的內涵、特點、影響因素，掌握醫療保險供給的內涵、特點、影響因素，掌握醫療保險市場失靈的表現及應對。了解醫療保險需求彈性和供給彈性以及醫療保險市場供求均衡的實現。3、考核知識點與考核要求（1）領會：醫療保險需求彈性、醫療保險供給彈性，醫療保險市場供求均衡的實現。（2）掌握：醫療保險需求的概念和醫療保險供給的概念，醫療保險供給的特點、影響因素。醫療保險市場失靈的表現及應對。（3）熟練掌握：醫療保險需求的特點、影響因素。第四章 醫療保險基金籌集1、課程內容本章主要介紹了社會醫療保險基金的概念、特性、籌集意義、籌集原則、籌集標準及影響因素、籌集對象、籌集渠道、籌集程序，以及國際上醫療保險基金的籌集方式、醫療保險基金平衡方式和我國醫療保險基金籌資方式的選擇。2、學習目的與要求通過本章的學習，理解和掌握國際上醫療保險基金的籌集方式的各自優缺點和我國醫療保險基金籌資方式的選擇，理解和掌握醫療保險基金平衡方式，掌握我國醫療保險“統賬結合”籌資方式的優點。掌握社會醫療保險基金的概念、籌集原則、籌集渠道。了解社會醫療保險基金的特性、籌集意義、籌集標準及影響因素、籌資對象、籌集程序。3、考核知識點與考核要求（1）領會：社會醫療保險基金的特性、籌集意義、籌集標準及影響因素、籌集對象、籌集程序。（2）掌握：社會醫療保險基金的概念、籌集原則、籌集渠道。我國醫療保險基金“統賬結合”籌資方式的優點。（3）熟練掌握：國際上醫療保險基金的籌集方式的各自優缺點。第五章 醫療保險基金管理1、課程內容本章主要講述了醫療保險基金管理的概念、原則和任務，醫療保險基金的分配和使用，醫療保險基金保值增值的意義及原則，醫療保險基金的投資方式，醫療保險基金監督的概念、監督形式及監督內容。2、學習目的與要求通過本章的學習，理解和掌握醫療保險基金管理的概念、原則和任務，理解醫療保險基金的分配和使用，理解醫療保險基金保值增值的意義及原則，理解醫療保險基金監督的概念、監督形式及監督內容，了解醫療保險基金的投資方式。3、考核知識點與考核要求（1）領會：醫療保險基金保值增值的意義及原則，醫療保險基金的投資方式。（2）掌握：醫療保險基金的分配和使用，醫療保險基金監督的概念、監督形式及監督內容。（3）熟練掌握：醫療保險基金管理的概念、原則和任務。第六章 醫療保險基金的測算1、課程內容本章主要講述了醫療保險基金測算的原理、基本原則，醫療保險基金測算的基本方法和基本思路，醫藥補償費、風險儲備金和管理費的測算方法。2、學習目的與要求通過本章的學習，理解和掌握醫療保險基金測算的基本思路，醫藥補償費、風險儲備金和管理費的測算方法。理解醫療保險基金測算的原理、基本原則。了解醫療保險基金測算的基本方法。3、考核知識點與考核要求（1）領會：醫療保險基金測算的基本方法。（2）掌握：醫療保險基金測算的原理、基本原則。（3）熟練掌握：醫療保險基金測算的基本思路，醫藥補償費、風險儲備金和管理費的測算方法。第七章 醫療保險費用償付方式1、課程內容本章主要講述了醫療保險費用的概念及影響因素，醫療保險費用償付的概念、分類、償付原則、償付作用，醫療保險費用償付體制，醫療保險被保險方常見的償付方式，醫療保險方主要的償付方式，我國醫療保險費用償付方式的選擇。2、學習目的與要求通過本章的學習，理解并掌握醫療保險被保險方常見的償付方式及各自特點作用和操作難點，醫療保險方主要的償付方式及各自優缺點，掌握醫療保險費用的概念及影響因素，熟悉我國醫療保險費用償付方式的選擇，了解醫療保險費用償付的概念、分類、償付原則、償付作用。3、考核知識點與考核要求（1）領會：醫療保險費用償付方式的分類、償付原則、償付作用。（2）掌握：醫療保險費用的概念及影響因素，醫療保險費用償付的概念，選擇醫療保險償付方式的基本依據，醫療被保險方償付方式的選擇，醫療保險方償付方式的選擇。（3）熟練掌握：醫療保險被保險方常見的償付方式及各自特點作用和操作難點，醫療保險方的主要償付方式及各自優缺點。第八章 醫療保險費用控制1、課程內容本章主要講述了醫療保險費用控制的含義及特點，醫療保險費用控制的意義和基本原則，醫療保險費用控制途徑及政府在醫療保險費用控制中的作用，健康管理的涵義與管理型醫療保險費用控制方式。2、學習目的與要求通過對本章的學習，理解并掌握管理型醫療保險費用控制方式，熟悉并掌握醫療保險費用控制的含義、意義和基本原則，熟悉并掌握對醫療服務需方費用控制途徑、對醫療服務供方費用控制途徑、醫療保險機構費用控制途徑及政府在醫療保險費用控制中的作用，熟悉并掌握健康管理的涵義，了解醫療保險費用控制的特點。3、考核知識點與考核要求（1）領會：醫療保險費用控制的特點。（2）掌握：醫療保險費用控制的含義、意義和基本原則。對醫療服務需方費用控制途徑、對醫療服務供方費用控制途徑、醫療保險機構費用控制途徑及政府在醫療保險費用控制中的作用。健康管理的涵義。（3）熟練掌握：管理型醫療保險費用控制方式。第九章 醫療保險范圍和醫療保險管理1、課程內容本章主要講述了醫療保險范圍的定義、影響因素，確定醫療保險范圍的原則和程序，基本醫療的含義，醫療保險的醫療服務定點管理，醫療保險的醫療服務目錄管理，異地就醫和轉移接續管理，醫療保險管理體制的模式。2、學習目的與要求通過對本章的學習，了解醫療保險范圍的影響因素，掌握醫療保險范圍的定義、確定醫療保險范圍的原則、確定醫療保險范圍的程序，理解并掌握基本醫療的含義，掌握醫療保險的醫療服務定點管理、醫療保險的醫療服務目錄管理，熟悉并掌握醫療保險的異地就醫管理和轉移接續管理，理解并掌握醫療保險管理體制的模式。3、考核知識點與考核要求（1）領會：醫療保險范圍的影響因素。（2）掌握：醫療保險范圍的定義、確定醫療保險范圍的原則、確定醫療保險范圍的程序。基本醫療的含義。醫療保險管理的含義，定點醫療服務機構的定義，確定定點醫療機構的原則，定點醫療機構應具備的條件和資格，對定點醫療機構的管理內容。定點零售藥店的含義，確定定點零售藥店的原則，定點零售藥店應具備的條件與資格，對定點零售藥店的管理內容。基本醫療保險診療項目的定義，制定基本醫療保險診療項目范圍的基本原則。基本醫療保險醫療服務設施的定義，確定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的基本原則。基本醫療保險用藥范圍管理的內容，制定基本醫療保險藥品目錄的目的和原則。異地就醫的概念及類型，異地就醫管理的概念、類型及方式。基本醫療保險關系轉移接續的概念、類型原則及內容。（3）熟練掌握：醫療保險管理體制的概念及國際上醫療保險管理體制的主要模式。第十章 醫療保險的風險管理1、課程內容本章主要講述了醫療保險風險的內涵與特征，醫療保險風險的分類，醫療保險風險管理及程序和方法，醫療保險的風險因素分析，醫療保險的風險評估與監測，醫療保險風險的防范。2、學習目的與要求通過對本章的學習，了解醫療保險風險的內涵與特征，熟悉并掌握醫療保險的風險分類、醫療保險的風險管理、醫療保險風險因素分析、醫療保險風險評估方法與風險監測，理解并掌握醫療保險風險管理程序與方法、醫療保險風險防范。3、考核知識點與考核要求（1）領會：醫療保險風險的內涵與特征。（2）掌握：醫療保險的風險分類，醫療保險的風險管理，醫療保險風險因素分析，醫療保險風險評估方法與風險監測。（3）熟練掌握：醫療保險風險管理程序與方法，醫療保險風險防范。第十一章 醫療保險法律制度與監督管理1、課程內容本章主要介紹了醫療保險法的概念、特征、地位和作用，醫療保險法律關系的構成要素及各主體的權利與義務，醫療保險法的基本原則，醫療保險法制定的基本原則，醫療保險法的實施，醫療保險中的糾紛及處理，醫療保險監督的內涵、必要性、目標、對象、基本原則、監督方式，對醫療服務供方行為、醫療服務需方行為、醫療保險機構行為的監督。2、學習目的與要求通過本章的學習，理解和掌握醫療保險法的概念、特征、地位和作用，掌握醫療保險法律關系的構成要素及各主體的權利與義務，掌握醫療保險法的基本原則，掌握醫療保險監督的內涵、必要性、目標、對象、基本原則、監督方式。熟練掌握對醫療服務供方行為、醫療服務需方行為、醫療保險機構行為的監督。了解醫療保險法制定的基本原則，醫療保險法的實施，醫療保險中的糾紛及處理。3、考核知識點與考核要求（1）領會：醫療保險法制定的基本原則，醫療保險法的實施，醫療保險中的糾紛及處理。（2）掌握：醫療保險法的概念、特征、地位和作用，醫療保險法律關系的構成要素及各主體的權利與義務，醫療保險法的基本原則。醫療保險監督的內涵、必要性、目標、對象、基本原則、監督方式。（3）熟練掌握：對醫療服務供方行為、醫療服務需方行為、醫療保險機構行為的監督。第十二章 醫療保險評價1、課程內容本章主要介紹了醫療保險評價的概念、原則，評價的分類及基本內容，評價的基本程序與方法，醫療保險評價的指標體系和醫療保險制度評價。2、學習目的與要求理解并掌握醫療保險評價的概念、原則，醫療保險評價的分類，醫療保險評價的基本程序，醫療保險制度評價。了解醫療保險評價的指標體系，醫療保險評價的基本內容與方法。3、考核知識點與考核要求（1）領會：醫療保險評價的指標體系，醫療保險評價的基本內容與方法。（2）掌握：醫療保險評價的概念、原則，醫療保險評價的分類，醫療保險評價的基本程序。（3）熟練掌握：醫療保險制度評價的內容。第十三章 醫療保險管理信息系統（不作考試要求）第十四章 國外醫療保險制度及改革發展1、課程內容本章主要介紹了國外醫療保險制度的主要模式及代表國的主要做法，國外醫療保險制度的改革與發展趨勢。2、學習目的與要求通過本章的學習，理解并掌握國外醫療保險制度的主要模式各自的特征及優缺點，掌握醫療保險制度的改革與發展趨勢。了解國外醫療保險制度四種主要模式的代表國的主要舉措。3、考核知識點與考核要求（1）領會：國外醫療保險制度四種主要模式的代表國的主要舉措。（2）掌握：國外醫療保險制度的改革與發展趨勢。（3）熟練掌握：國外醫療保險制度的主要模式即國家保障型、社會保險型、商業保險型、強制儲蓄型各自的特征及優缺點。第十五章 我國城鎮職工基本醫療保險制度1、課程內容本章主要介紹了新中國成立后逐步建立起來的城市醫療保障制度，并對其進行分析評價。著重闡述了城鎮職工基本醫療保險制度建立的過程、原則、主要內容，城鎮職工醫療保險制度面臨的挑戰及應對。2、學習目的與要求通過本章的學習，了解我國公費醫療制度、勞保醫療制度的基本內容及原有城市醫療保障制度存在的問題，了解城鎮職工基本醫療保險制度建立的過程。掌握公費醫療制度的概念，勞保醫療制度的概念。熟悉并掌握建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則和主要內容。理解并掌握城鎮職工醫療保險制度面臨的挑戰與應對。3、考核知識點與考核要求（1）領會：我國公費醫療制度、勞保醫療制度的基本內容及原有城市醫療保障制度存在的問題，城鎮職工基本醫療保險制度建立的過程。（2）掌握：公費醫療制度的概念，勞保醫療制度的概念，建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則和主要內容。（3）熟練掌握：城鎮職工醫療保險制度面臨的挑戰與完善舉措。第十六章 我國城鄉居民基本醫療保險制度1、課程內容本章主要介紹了農村合作醫療的改革與發展，城鎮居民基本醫療保險制度改革與發展，我國城鄉醫療救助制度的建立。2、學習目的與要求通過本章的學習，了解我國農村合作醫療制度發展歷程，了解城鄉醫療救助制度建設的指導思想和基本原則，掌握新型農村合作醫療的概念、特征、制度內容及改革與完善，熟悉并掌握城鎮居民基本醫療保險制度的內容、特征與完善，掌握城鄉醫療救助制度的主要內容。3、考核知識點與考核要求（1）領會：我國農村合作醫療制度發展歷程，城鄉醫療救助制度建設的指導思想和基本原則。（2）掌握：新型農村合作醫療的概念、特征、制度內容及改革與完善，城鎮居民基本醫療保險制度的內容、特征與完善，城鄉醫療救助制度的主要內容。第十七章 補充醫療保險1、課程內容本章主要講述了補充醫療保險的概念及特征，建立補充醫療保險的必要性及作用，補充醫療保險建立和運行的原則，補充醫療保險與基本醫療保險的關系、銜接形式，補充醫療保險的主要形式，補充醫療保險發展的制約因素和相關配套政策。2、學習目的與要求通過本章的學習，理解和掌握建立補充醫療保險的必要性及作用，掌握補充醫療保險的概念及特征，掌握補充醫療保險與基本醫療保險的關系、銜接形式，熟悉并掌握補充醫療保險的主要形式，掌握補充醫療保險發展的制約因素和相關配套政策。了解補充醫療保險建立和運行的原則。3、考核知識點與考核要求（1）領會：補充醫療保險建立和運行的原則。（2）掌握：補充醫療保險的概念及特征，補充醫療保險與基本醫療保險的關系、銜接形式，補充醫療保險的主要形式，補充醫療保險發展的制約因素和相關配套政策。（3）熟練掌握：建立補充醫療保險的必要性及作用。第十八章 醫療保險政策分析1、課程內容本章主要介紹了醫療保險政策的概念、特征，醫療保險政策分析的三個維度、基本范疇，醫療保險政策分析的目標、基本因素、步驟和分析技術，重點探討了中國醫療保險政策實施的主要成效、面臨的主要問題及未來著力點。2、學習目的與要求通過本章的學習，了解醫療保險政策的特征，醫療保險政策分析的三個維度、基本范疇，了解醫療保險政策分析的目標、基本因素，熟悉并掌握醫療保險政策的概念，醫療保險政策分析的步驟和分析技術。熟練掌握中國醫療保險政策實施的主要成效、面臨的主要問題及未來著力點。3、考核知識點與考核要求（1）領會：醫療保險政策的特征，醫療保險政策分析的三個維度、基本范疇，醫療保險政策分析的目標、基本因素。（2）掌握：醫療保險政策的概念，醫療保險政策分析的步驟和分析技術。（3）熟練掌握：中國醫療保險政策實施的主要成效、面臨的主要問題及未來著力點。三、有關說明和實施要求（一）關于“課程內容與考核目標”中有關提法的說明在大綱的考核要求中，提出了“領會”、“掌握”、“熟練掌握”等三個能力層次，它們之間是遞進等級關系，后者必須建立在前者的基礎上，他們的含義是：領會：要求自學應考者能夠記憶本課程中規定的有關知識點的主要內容，并能夠領會和理解本課程中規定的有關知識點的內涵與外延，熟悉其內容要點和他們之間的區別聯系，并能根據考核的不同要求，做出正確的解釋、說明和闡述。掌握：要求自學應考者應該熟悉理解并能分析運用課程中的知識點。熟練掌握：要求自學應考者必須重點把握的課程中的知識點，并能舉一反三，分析應用于實踐中。（二）自學教材本課程使用教材為：《醫療保險學》（第3版），周綠林、李紹華主編，科學出版社，2016年版。ISBN：9787030492548。（三）自學方法的指導1、在學習前，應仔細閱讀課程大綱的第一部分，了解課程的性質、地位和任務，熟知課程的基本要求以及本課程與有關課程的聯系，使以后的學習能緊緊圍繞課程的基本要求。2、在閱讀某一章教材內容前，應首先認真閱讀大綱中關于該章的考核知識點、自學要求和考核要求，注意對各知識點的能力層次要求，以便在閱讀教材時做到心中有數，有的放矢。3、閱讀教材時，應根據大綱要求，要逐段細讀，逐句推敲，集中精力，吃透每個知識點，對基本概念必須深刻理解，基本原理必須牢固掌握，在閱讀中遇到個別細節問題不清楚，在不影響繼續學習的前提下，可暫時擱置。4、學完教材的每一章內容后，應注意思考和融會貫通。（四）對社會助學的要求1、應當熟知考試大綱對課程所提出的總的要求和各章的知識點。2、應掌握各知識點要求達到的層次，并深刻理解各知識點的考核要求。3、對自學應考者進行輔導時，應以指定的教材為基礎、以考試大綱為依據，不要隨意增刪內容，以免與考試大綱脫節。4、輔導時應對自學應考者進行學習方法的指導，提倡自學應考者“認真閱讀教材，刻苦鉆研教材，主動提出問題，依靠自己學懂”的學習方法。5、輔導時應注意基礎知識、突出重點知識，要幫助自學應考者對課程內容建立一個整體的概念，對自學應考者提出的問題，應以啟發引導為主。6、注意對自學應考者能力的培養，特別是自學能力的培養，要引導自學應考者逐步學會獨立學習，在自學過程中善于提出問題、分析問題、做出判斷和解決問題。7、要使自學應考者了解試題難易與能力層次高低兩者不完全是一回事，在各個能力層次中都存在著不同難度的試題。（五）關于命題和考試的若干規定1、本大綱各章所提到的考核要求中，各條細目都是考試的內容，試題覆蓋到章，適當突出重點章節，加大重點內容的覆蓋密度。2、試卷對不同能力層次要求的試題所占的比例大致是：“領會”為20%；“掌握”為50%；“熟練掌握”為30%。3、實體難易程度合理，可分為四檔：易、較易、較難、難，這四檔在試卷中所占的比例約為2:3:3:2。4、試題主要題型包括：單項選擇題、判斷改錯題、名詞解釋、簡答題及論述題等題型。5、考試方式為閉卷，筆試，考試時間為120分鐘。評分采用百分制，60分為及格。四、考試題型舉例（一）單項選擇題如：國家保障型醫療保險模式的特征是 （ ）A．醫療衛生資源配置主要通過計劃體制和行政手段B．全體公民享有的是高收費的醫療服務C．醫療保險基金絕大部分來源于企業繳納D．醫療服務不能體現社會公平與福利照顧（二）判斷改錯題如：狹義的補充醫療保險是指基本醫療保險以外的其他醫療保險形式。（ ）（三）名詞解釋如：醫療保險組織機構（四）簡答題如：醫療保險基金管理的原則。（五）論述題如：論述建立補充醫療保險的作用。